本報記者 冷翠華

“網紅”惠民保正在快速覆蓋更多群體，根據銀保監(jiān)會最新介紹，截至目前，全國已有7000余萬人參保惠民保，惠民保在部分地方擔任著促進共同富裕的重任。

從實際情況來看，各地惠民保的參保率和賠付率存在較大懸殊，對惠民保賠付率的高低業(yè)界也存在爭議。整體來看，惠民保將保持較快發(fā)展速度，但目前仍然處在摸索階段，各地承保機構將持續(xù)探尋商業(yè)價值和社會效益的平衡點。

風口上的惠民保

站在風口，惠民保快速壯大，甚至成為一種現象級產品。例如，“滬惠保”兩個多月就吸引了739萬人參保，其受歡迎程度可見一斑。

“目前已有58家保險機構在27個省參與了100多個城市定制型醫(yī)療保險項目，總參保人數超過了7000萬。”銀保監(jiān)會政策研究局負責人葉燕斐近日在國新辦發(fā)布會上介紹。

城市定制型醫(yī)療保險即業(yè)界俗稱的惠民保，最早于2015年開始在深圳試點，但其大面積推廣是在2020年，這一年，也被業(yè)界稱之為惠民保元年，至今已有7000多萬人參保，其發(fā)展速度可見一斑。

對惠民保的走紅，業(yè)界有諸多分析，綜合來看，主要有三方面原因：第一，從政府角度看，惠民保可以在不增加或少增加財政額外支出的前提下，提升市民醫(yī)保待遇水平；第二，從保險公司角度看，惠民保本質上是商業(yè)保險，在獲得政府支持的情況下，無論是產品銷售、客戶拓展還是對企業(yè)品牌的提升等都大有裨益；第三，從消費者角度看，惠民保具有投保門檻低、性價比高等特點，也是增加保障的好選擇，尤其是對一些非標體，更是如此。

在諸多地方，惠民保正成為鞏固脫貧成果，防止因病致貧或因病返貧以及促進共同富裕的重要抓手。例如，浙江醫(yī)保局和浙江銀保監(jiān)局近日發(fā)布的《關于進一步推進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展促進共同富裕示范區(qū)建設的通知》明確提出，要進一步提高政治站位，把商業(yè)補充醫(yī)療保險作為共同富裕示范區(qū)建設重大改革項目加以推進。同時，據眾托幫公司統計，目前已有40多個城市放開了醫(yī)保個人賬戶資金支付惠民保保費。眾托幫聯合創(chuàng)始人兼總經理龍格對《證券日報》記者表示，政策的支持進一步提升消費者投保積極性，促進了惠民保的壯大。

截至目前，惠民保實際運行情況如何？據葉燕斐介紹，從投保來看，受多種因素影響，各地區(qū)項目的投保率差別較大，有的達到了50%以上。同時，記者在采訪中了解到，部分地區(qū)出現了多款惠民保，存在一些惡性競爭現象，有的產品則屬于蹭熱點，盡管以惠民保之名宣傳，但其并沒有很好地體現“城市定制”等特點。

浪尖上的惠民保

在規(guī)模快速壯大、名氣進一步提升的同時，業(yè)界對惠民保的爭議之聲也越來越多，使其處于“浪尖”之上。

其中，爭議最大的是，惠民保的賠付率到底是高還是低，是否具有可持續(xù)性。從具體個案來看，分化特征較為明顯。

例如，“滬惠保”生效之后的前兩個多月就賠付了1.28億元，達到保費收入的15%，在后期賠付率比例不變的情況下，初步測算其滿期賠付率將到90%，加上運營服務以及推廣費用等，業(yè)界對其運營虧損及其可持續(xù)性有較大擔憂。與此相反，部分地方的惠民保則出現了“賠不出去”的情況。以“西湖益聯保”為例，9月1日，該項目發(fā)布優(yōu)化理賠公告，新增保險責任，包括住院期間合理治療所需的自費診療項目及醫(yī)用材料費用，“西湖益聯保”共保體還對符合條件的醫(yī)療費用進行追補報銷。“一般情況下，醫(yī)療險產品會根據情況在一個保障期間結束后調整方案，‘西湖益聯保’在保障期間就放寬理賠條件，說明其此前的賠付率并不高，調整之后其‘惠民’特征更為明顯。”龍格表示，由于多數惠民保產品限制的責任范圍并設置了較高的免賠額，因此，除了個別項目存在定價不足的風險，行業(yè)整體“賠穿”的風險并不高。

整體來看，目前各地惠民保的賠付率差距存在較大懸殊。對此，普華永道中國金融行業(yè)管理咨詢合伙人周瑾對《證券日報》記者表示，惠民保總體來說還處在探索和試錯階段，不同地區(qū)的人群特性、保障范圍、免賠標準和定價策略點差異，導致各地實際賠付率各不相同。從持續(xù)經營的角度看，保險公司會在次年考慮調整相應的保險條款、參保條件以及產品定價，以達成多方對于惠民保的預期和要求。當某些地區(qū)實際賠付超出預期并可能產生承保虧損時，保險公司必須考慮降低賠付責任或提高風險對價，具體選擇哪種策略，取決于當地客戶對于保障范圍的預期和對產品價格的敏感性。反之，如果賠付率過低，惠民保則需要降低保費或者提升保障，更好體現“惠民”特征。

業(yè)內人士表示，在政府主導或指導的背景下，惠民保項目運行后期的結果會逐漸向“保本微利”目標靠攏。例如，浙江醫(yī)保局和浙江銀保監(jiān)局要求各市醫(yī)保局及時指導商業(yè)保險承辦公司根據投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，及時調整商業(yè)補充醫(yī)療保險的賠付責任和起付線，“實際資金賠付要達到協議賠付率90%以上”。同時要求“在調整過程中，要充分發(fā)揮醫(yī)保大數據的作用，精準測算研判，既要防止保險資金積余過多，又要防止出現重大虧損。”

據葉燕斐介紹，目前大多數惠民保項目還是處于啟動階段，還未經歷完整的保險期間，業(yè)務賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現虧損，這是探索的過程。

周瑾認為，惠民保要想實現“保障高”和“經營好”，需要平衡考慮多種因素。首先，惠民保主要應該是覆蓋基本醫(yī)療保障以外的大病賠付，減少“因病致貧”和“因病返貧”的風險，因此設置適當的免賠額是合理且必要的，不能片面強調“保障高”。其次，“經營好”需要兼顧消費者、當地政府和保險公司的利益，消費者希望最大限度且可持續(xù)的獲得惠民保障，當地政府需要監(jiān)督保險公司的服務和保障消費者的權益，但又要避免過度背書和不當干預，保險公司則必須在商業(yè)價值和社會效益中找到可持續(xù)的平衡點。

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